ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ СОВЕТА ДЕПУТАТОВ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ____________________________ ТРЕТЬЕГО СОЗЫВА

14 СЕНТЯБРЯ 2014 ГОДА

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _________________________________________________________________________ (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объ (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ________________ избирательному округу № ___ гражданина РФ _______________________________________________ , (Фамилия, Имя, Отчество) (Фамилия, Имя, Отчество)

родившегося __________________, работающего ____________________________________________________________________, (дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ______________________________________________________________________________________________________. (наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

 

п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________________________________________________________________

( фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и дата ее внесения)

 

Кандидат _______________________________________________________ ___________________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

ПримечаниеЕсли у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведенияуказываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
Отпечатано на ______________________ Тираж:________________ Оплачено из средств избирательного фонда кандидата в депутаты муниципального образования_____________________________________________

Вложения:
Скачать этот файл (Образец подписного листа.docx)Образец подписного листа.docx[ ]%2014-%07-%06 %0:%июль%+04:00